YẾN TUYẾT
Trước hết, chúng ta nên biết Bảo hiểm Y tế Medicare là gì?
Medicare là chương trình bảo hiểm y tế của chính phủ Liên bang dành cho những người cao niên từ 65 tuổi trở lên hoặc những người tàn tật dưới 65 tuổi.
Để được hưởng Medicare, người thuộc một trong hai diện kể trên không bị hạn chế vì lợi tức cao hay thấp và phải là công dân Hoa Kỳ, hoặc thường trú nhân đã ở Hoa Kỳ 5 năm liên tục.
Nếu từ 65 tuổi trở lên thì người này đã có đóng tiền An Sinh Xã Hội đủ 40 tam cá nguyệt (10 năm).
Nếu dưới 65 tuổi thì đã lãnh tiền tàn tật (SSDI) ít nhất 24 tháng, bị hư thận hay đã được thay thận (Kidney failure, End Stage Renal disease/ESRD), hoặc bị tàn phế vì bệnh teo cơ (ALS/Lou Gehrig’s disease).
Medicare có 4 phần
Phần A: Bao trả chi phí Bệnh viện hay nhà Chăm Sóc sức khỏe có y tá chuyên môn (Skilled Nursing Home)
Phần B: Bảo hiểm y tế cho các dịch vụ săn sóc sức khỏe của Bác Sĩ, phòng thí nghiệm, dụng cụ y tế…
Phần C là tên gọi cho các loại Bảo Hiểm tư (HMOs,PPOs…), bao gồm Phần A & B và phần D
Phần D là chương trình Bảo hiểm Thuốc theo toa Bác Sĩ
Medicare bao trả 80% các dịch vụ y tế và không trả dịch vụ chăm sóc lâu dài (Long Term Care). 20% còn lại có thể được phụ trả bởi các hãng bảo hiểm tư Medigap hay bảo hiểm y tế tiểu Bang California Medi-Cal, là chương trình bảo hiểm y tế dành cho những người có lợi tức thấp.
Medicare không chi trả những gì?
Khám sức khỏe định kỳ hàng năm (ngoại trừ một lần trong 6 tháng đầu tiên sau khi có Medicare); Chăm sóc Răng định kỳ (Routine Dental Care); Chăm sóc Thị Giác định kỳ (Routine Vision Care); Chăm sóc Thính Giác định kỳ (Routine Hearing Care); Chăm sóc Chân định kỳ (Routine Foot Care); Chăm sóc cá nhân tại gia hoặc trong nhà Dưỡng lão (Custodial Care).
Trong năm 2023, chi phí mà người thụ hưởng Medicare phải trả:
Phần A: Lệ phí hàng tháng phải trả là $506/tháng, nếu không làm đủ 10 năm ở Mỹ. Nếu làm từ 10 năm trở lên thì không
trả lệ phí phần A.
Tiền Khấu trừ (deductible) ở nhà thương là $1,600 cho ngày đầu tiên nhập viện. Miễn phí từ ngày 2 đến ngày 60.
Sau đó phải trả:
$400 mỗi ngày từ ngày 61 đến ngày 90
$800/mỗi ngày từ ngày 91 đến ngày 150
Phần A cũng chi trả lệ phí ở Nhà Chăm sóc có Y tá chuyên môn tối đa 100 ngày. Phải nằm nhà thương 3 ngày liên tục mới đủ điều kiện chuyển qua Nhà Dưỡng lão.
– Từ ngày 1-20: không trả lệ phí.
– Từ ngày 21-100: Mỗi ngày trả $200.
– Sau 100 ngày bệnh nhân phải tự trả chi phí hoặc xin hưởng CT Longterm Care của MediCAL nếu có lợi tức thấp.
Phần B: Lệ phí mỗi tháng là $164.90 và tiền khấu trừ deductible hàng năm là $226.
Nếu lợi tức cá nhân từ $97,000/năm trở lên hoặc vợ chồng từ $194,000/năm thì tiền đóng hàng tháng cho part B sẽ thay đổi.
Khi đi khám bác sĩ, lệ phí mà một người có Medicare phải trả như sau:
1/ Trường hợp có Medicare căn bản/Original Medicare (Fee For Services)
Nếu Bác sĩ nhận chỉ định của Medicare (Take Assignment): Medicare trả 80% lệ phí. (Có rất nhiều Bác sĩ nhận sự chỉ định của Medicare)
Bác sĩ không nhận sự chỉ định của Medicare (Don’t Take Assignment) thì họ có thể tính đến 15% hơn lệ phí được Medicare chấp thuận.
Bác Sĩ không nhận chỉ định của Medicare thì lệ phí không có giới hạn.
2/ Trường hợp ở trong chương trình HMO (Health Maintenance Organization) thì trả từ $0 đến $30 mỗi lần đi khám Bác Sĩ. Có thể trả tiền khấu trừ và tiền phụ chi khác.
– Nếu chọn chăm sóc sức khỏe ngoài hệ thống Bác Sĩ/Nhà Thương của HMO thì quí vị phải trả tất cả phí tổn, ngoại trừ trường hợp nguy kịch (Emergency).
3/ Các Chương Trình Bảo Hiểm tư khác gồm có:
– PPOs: Preferred Provider Organizations (các tổ chức y tế được chọn lựa).
– PFFs: Private Fee for Services Plans (các chương trình trả lệ phí tư).
– MSAs: Medical Savings Accounts (các trương mục tiết kiệm y tế).
Bảo Hiểm Phụ Medigap (Supplemental Insurance):
Thời hạn bảo đảm được mua bảo hiểm phụ Medigap mà không bị từ chối là trong vòng 6 tháng sau khi ghi danh vào Phần B.
Ngoài ra, quí vị có thể ghi danh trong giai đoạn đặc biệt không quá 63 ngày sau khi bị mất bảo hiểm ngoài ý muốn.
Có 10 chương trình MEDIGAP tiêu chuẩn mang mẫu tự A,B,C,D,F,G,L,M and N với lệ phí hàng tháng cao hay thấp tùy chương trình và phúc lợi mà nó cung cấp.
– Medigap bao trả các tiền phụ chi và khấu trừ của Medicare phần A ($1.600) và phần B ($164.90). Medigap cũng trả chi phí y tế còn lại sau khi Medicare chi trả 80% và chỉ trả các lệ phí cho các dịch vụ được Medicare chấp thuận.
Phần D- Bảo Hiểm Thuốc (Medicare Rx)
Năm 2023, lệ phí trung bình mỗi tháng của một chương trình Phần D là 31.50$. Nếu chương trình nào có tiền khấu trừ (deductible) thì sô tiền đó là $505 một năm.
Khi Phần D và quí vị trả tiền thuốc đến mức $4,660 thì ngườicó Medicare sẽ trả 25% tiền thuốc cho đến mức $7400.
Kể từ sau đó, người có Medicare phần D sẽ bước vào giai đọan khủng hoảng tài chính (catastrophic coverage) và chỉ còn phải trả 5% giá tiền thuốc mà thôi.
Thời hạn ghi danh Phần D:
Chỉ cần có Medicare Phần A hay Phần B để ghi tên vào phần D một mình; hoặc phải có cả A và B để ghi tên vào chương trình HMO, PPO…
Thời hạn đầu tiên (Initial Enrollment Period): tối đa 63 ngày sau khi có Medicare.
Thời hạn hàng năm (Annual Enrollment Period): từ 15 tháng 10 đến 7 tháng 12.
Thời hạn đặc biệt (Special Enrollment Period):
Thay đổi tùy trường hợp khác nhau như khi mất hoặc bị giảm phúc lợi bảo hiểm Thuốc, khi vào Viện Chăm Sóc lâu dài (Long Term Stay Facility); hay khi có sự sai sót trong Thông Báo của Hãng Bảo Hiểm v.v…
Chương trình phụ giúp trả tiền thuốc (Extra Help):
Những người cao niên từ 65 tuổi trở lên và người lớn khuyết tật dưới 65 tuổi có Medicare và lợi tức thấp, nhưng không đủ điều kiện được hưởng bảo hiểm y tế Medical của tiểu bang, có thể xin ghi tên vào chương trình phụ giúp trả tiền thuốc (Extra Help). Họ sẽ được giúp đỡ từ 85% đến 100% giá thuốc theo toa của họ.
Theo thống kê của sở An Sinh Xã hội thì có khoảng 40 ngàn người lớn tuổi hoặc bị khuyết tật đang thụ hưởng chương trình Medicare ở Orange County có thể hội đủ điều kiện để được trợ giúp thêm qua chương trình thuốc Extra Help nói trên.
Chương trình Cố vấn và Hỗ Trợ Bảo hiểm Y tế HICAP- Health Insurance Couseling and Advocacy Program-, thuộc cơ quan Council on Aging ở Orange County là một trong 50 văn phòng cố vấn và hỗ trợ bảo hiểm y tế Medicare trên toàn quốc.
Các nhân viên và thiện nguyện viên HICAP có chứng chỉ cố vấn về bảo hiểm y tế được đăng ký với tiểu bang California, sẵn sàng trả lời những thắc mắc của quí vị về vấn đề Medicare.
Xin liên lạc với HICAP, đường giây tiếng Việt (714) 560-0035.
